Darbdavių gynimo organizacija „Verslo sveikata“ prognozuoja, kad 2025 m. sveikatos priežiūros išlaidos padidės 7,8 proc. – tai didžiausias augimo tempas per daugiau nei dešimtmetį.

Konsultacijų įmonė „Mercer“ tikisi, kad bendros sveikatos priežiūros išlaidos vienam darbuotojui 2025 m. padidės 5,8 proc., net ir po suplanuotų išlaidų mažinimo priemonių.

Tuo tarpu konsultacinė įmonė WTW prognozuoja, kad pasaulinės medicinos išlaidos 2025 metais išaugs 10,4 proc.

Kad ir koks būtų skaičius, aišku viena: didėjančios sveikatos priežiūros išlaidos yra didelis iššūkis, su kuriuo turi susidoroti darbdaviai. Ekspertai teigia, kad susidūrę su šiuo išlaidų spaudimu, darbdaviai bando priversti savo partnerius pardavėjus atsakyti ir vertina savo sveikatos planą bei vaistinių išmokų valdytojus. Jie nori pateikti daugiau užklausų dėl pasiūlymų, investuoti į gerovę ir gauti prieigą prie medicininių teiginių duomenų iš savo sveikatos planų. Jie išbando šias strategijas, nes darbdaviai vis dažniau jaučiasi nustumti nuo savo draudimo vežėjų ir PBM, kurie, jų nuomone, ne visada atsižvelgia į savo poreikius.

„Yra daug dalykų, kurie (kuri) darbdaviai sako: „Kažkas turi duoti“, – interviu sakė „Midwest Business Group on Health“ prezidentė ir generalinė direktorė Cheryl Larson.

Nors jie gali imtis tam tikrų veiksmų, galiausiai darbdaviai negali patys nustatyti sveikatos priežiūros paslaugų kainų. Reikia keisti politiką valstijos ir federaliniu lygmenimis.

Kas prisideda prie didėjančių išlaidų?

Keletas dalykų prisideda prie sveikatos priežiūros išlaidų didėjimo, tačiau vienas didžiausių veiksnių yra vaistinių išlaidos. Sveikatos verslo grupės duomenimis, 2023 m. vaistinių išlaidos sudarė daugiau nei ketvirtadalį sveikatos priežiūros išlaidų. Didėjančias vaistų kainas daugiausia lemia brangūs specialūs vaistai, ląstelių ir genų terapija bei GLP-1, sakė Ellen Kelsay, bendrovės prezidentė ir generalinė direktorė. organizacija.

Tai patvirtina Nacionalinio sveikatos priežiūros pirkėjų koalicijos aljanso, darbdavių ir pirkėjų gynimo organizacijos, atlikta apklausa. Apie 99 % respondentų vaistų kainas įvardijo kaip didelę grėsmę įperkamumui. Pagal vaistų kainas 84 % respondentų nurodė prašymus dėl didelių išlaidų, o 79 % – ligoninių kainas. Reikalavimas dėl didelių išlaidų paprastai yra asmens reikalavimas, kurio suma yra ne mažesnė kaip 250 000 USD ir gali atsirasti dėl kelių skirtingų sąlygų, pvz., vėžio ar naujagimių priežiūros. Sveikatos verslo grupės teigimu, daugėja brangių ligų, tokių kaip vėžys, širdies ir kraujagyslių ligos bei raumenų ir kaulų sistemos ligos. kuriuos turi padengti darbdaviai.

„Pagrindinė problema yra iškreiptos ir sulaužytos rinkos“, – sakė Shawnas Gremmingeris, Nacionalinio sveikatos priežiūros pirkėjų koalicijos aljanso prezidentas ir generalinis direktorius. „Ligoninėms ir draudikams tai daugiausia dėl konsolidavimo ir antikonkurencinės praktikos, PBM – vertikalios integracijos ir neskaidrios praktikos, o vaistų gamintojams – patentuotų žaidimų. Kol nebus išspręstos, šios problemos išliks ir kasmet didėjančių kainų ciklas tęsis.

Pasak Regina Ihrke, WTW vyresnioji direktorė ir Šiaurės Amerikos sveikatos, teisingumo ir gerovės lyderė, ne tik yra daugiau ieškovų, reikalaujančių didelių išlaidų.

„Paprastai matome nuo 20 iki 30 % visų darbdavių, kurie visai nesinaudoja planu. Per praėjusius metus turime mažiau žmonių, kurie nesinaudojo planu, nei matėme“, – interviu sakė Ihrke.

Nors visi darbdaviai susiduria su didėjančiomis sveikatos priežiūros išlaidomis, smulkieji darbdaviai ir jų darbuotojai patiria sunkesnių problemų. Neseniai Sandraugos fondo paskelbtoje ataskaitoje nustatyta, kad 2023 m. smulkaus verslo darbuotojai vidutiniškai mokėjo 7 529 USD per metus už šeimos įmokas, o tai yra 733 USD daugiau nei didelių įmonių darbuotojai, taip pat turėjo daugiau nei 1 500 USD didesnę išskaitą. Tikėtina, kad ši tendencija išliks.

„Jei ką nors, mažos įmonės turi mažiau svertų nei didelės įmonės. Jie yra šiek tiek labiau priklausomi nuo rinkos malonės, atsižvelgiant į jų mažesnį dydį. sakė Sara Collins, Sandraugos fondo vyresnioji mokslininkė ir viceprezidentė, atsakinga už sveikatos priežiūros aprėptį ir prieigą bei sveikatos sistemos veiklos stebėjimą. Ji pažymėjo, kad kadangi mažosios įmonės turi mažiau darbuotojų, įtrauktų į jų planą, jos neturi tokios derybinės galios, kokią turi didesnės įmonės, derėdamosi su draudikais.

Ką darbdaviai gali padaryti, kad 2025 m. valdytų išlaidas?

Siekdami suvaldyti šias didėjančias sveikatos priežiūros išlaidas, darbdaviai vis dažniau ima reikalauti, kad jų pardavėjai būtų atsakingi už aukštos kokybės priežiūrą ir prašo geresnių rezultatų, patirties ir mažesnių išlaidų įrodymų.

„Darbdaviai vykdys didesnę (pasiūlymo užklausą) veiklą ateinančiais metais, vertindami partnerystę, pasitelkdami esamus partnerius, kad pagerintų kainodarą, ataskaitų teikimą ir atskaitomybę“, – teigė Kelsay. „Jie taip pat atidžiai peržiūrės naujus sveikatos planus ir PBM partnerius, kurie yra judresni ir gali pasiūlyti alternatyvius tinklo modelius bei didesnį kainos ir kokybės skaidrumą. Darbdaviai taip pat investuos į gerovę, daugiausia dėmesio skirdami prevencijai ir imunizacijai, pirminei sveikatos priežiūrai, lėtinių ligų valdymui ir paslaugų teikėjų kokybei pasiekti.

Nacionalinio sveikatos priežiūros pirkėjų koalicijos aljanso tyrimas taip pat parodė, kad darbdaviai nėra patenkinti savo PBM: 52 % svarsto galimybę per ateinančius vienerius ar trejus metus pakeisti savo PBM. Pasak Gremmingerio, PBM naudoja „nematomą verslo praktiką“, leidžiančią be darbdavio sutikimo pakeisti vaisto statusą iš generinio į specialų į pavadinimą į prekės ženklą. Trys didžiosios PBM – CVS Caremark, Express Scripts ir Optum Rx – taip pat turi savo specialybę, mažmeninės prekybos ir užsakymo paštu vaistines ir „strategiškai įkainoja vaistus, kad maksimaliai padidintų savo vidinių vaistinių tinklų pajamas“, – pareiškė jis.

Larsonas iš Midwest Business Group on Health taip pat pažymėjo, kad darbdaviai neturėtų pasikliauti tik savo brokeriais ir konsultantais. Darbdaviai nėra sveikatos priežiūros ekspertai, todėl labai dažnai jie pasikliauja brokeriais ir konsultantais. Tačiau kartais PBM ir trečiųjų šalių administratoriai suteikia konsultantams ir brokeriams finansinių paskatų nukreipti darbdavius ​​į save, anksčiau sakė ekspertai MedCity News.

Darbdaviai ne tik peržiūri savo PBM santykius ir reikalauja pokyčių, bet ir nori geriau suprasti savo sveikatos priežiūros išlaidas. Daugelis darbdavių mano, kad gauti prieiga prie savo medicininių teiginių duomenų gali užtikrinti, kad jie vykdo savo patikėtines pareigas gauti geriausią naudą sveikatai už geriausią kainą. Pasak Larsono, kai kurie ėmėsi pareikšti ieškinį savo draudimo vežėjams, teigdami, kad jie nesuteikia visos prieigos prie savo duomenų. Tai apima Kraft Heinz/Aetna bylą, kuri buvo perduota arbitraže. „WW Grainger“ gegužę taip pat padavė Aetną į teismą dėl nesuteikimo prie duomenų.

Gremmingeris pakartojo tai, pažymėdamas, kad darbdaviai „turi sutelkti dėmesį į savo patikėjimo atsakomybę ir žaisti sunkiai derantis su planais ir ligoninėmis, sukurti siauresnius tinklus, orientuotus į išlaidas ir vertę, ir pašalinti interesų konfliktus sutartyse“.

Pasak Ihrke iš WTW, darbdavių strategijos priklauso nuo to, kiek rizikos jie nori išlaikyti. Kai kurie darbdaviai gali svarstyti individualaus draudimo sveikatos kompensavimo susitarimus, pagal kuriuos jie suteikia darbuotojams mėnesinę neapmokestinamų pinigų pašalpą, kad jie galėtų įsigyti sveikatos priežiūros paslaugų savo specifiniams poreikiams. Kiti gali ieškoti plano dizaino ir išlaidų pasidalijimo.

„Mes tikrai nenagrinėjome planų kūrimo ir išlaidų pasidalijimo nuo 2011 m., kai buvo priimtas Obamacare. Atėjo laikas iš tikrųjų pažvelgti į juos ir pasakyti: „Ar mano ankstesnė strategija vis dar yra prasminga? Ar aš sprendžiu dėl savo mažą atlyginimą gaunančių darbuotojų sveikatos plano įperkamumo? Ar jie turi teisingus planus? Ar jie apdrausti per daug ar per mažai? – pasakė ji.

Tačiau galiausiai, norint išspręsti išlaidas, „reikia valstybės ir federalinio lygmens viešosios politikos pataisų, kad būtų skatinama konkurencija rinkoje, skaidrumas, sąžiningos kainos ir prieinamumas“, – teigė Gremingeris. Tai apima antikonkurencinių sutarčių tarp ligoninių ir sveikatos planų uždraudimą, reikalavimą, kad sveikatos planai darbdaviams pateiktų visą pretenzijų duomenis „be apribojimų ar papildomų išlaidų“ ir didesnį PBM kainų skaidrumą.

Tačiau tik laikas parodys, ar šių strategijų ir politikos pataisymų pakaks, kad ateityje būtų sumažintos medicinos išlaidos.

Nuotrauka: santima.studio, Getty Images